Client Intake Form – Yemeni Canadian Club

Formulaire d'accueil des clients

Formulaire d'admission des clients du Club canadien yéménite

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Nom

Date de naissance

Adresse

Ville

Province

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Téléphone

Adresse e-mail

Type de services demandés :

Aide à l'établissement

Aide à l'emploi

Programmes éducatifs

Soutien à la santé et au bien-être

Intégration culturelle

Autre (veuillez préciser)

Type de service demandé :(autre)

Date de la demande de service :

Service fourni:

Date de prestation du service :

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Je, soussigné, consens à ce que le Club canadien yéménite collecte et utilise mes renseignements personnels dans le but de fournir les services que j'ai demandés. Je comprends que mes informations resteront confidentielles et partagées uniquement avec les autorités compétentes si nécessaire.

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Date de réception :

Remarques:

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